РЕКУРРЕНТНЫЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) относятся к наиболее распространенным заболеваниям среди женщин. Так, в течение всей жизни ими страдает 50-60% женского населения [1, 2]. Установлено, что встречаемость острого цистита в молодом возрасте составляет 0,5 эпизода на одну женщину в год [3], в постменопаузе – 0,07 эпизода [4]. 
Рекуррентные ИМП определяются как наличие двух неосложненных случаев ИМП в течение 6 мес или как наличие трех и более положительных результатов бакпосевов в течение 12 мес [5, 6]. Такое состояние выявляется у 25% пациенток с анамнезом ИМП. Если несмотря на адекватную терапию повторное инфицирование вызвано тем же возбудителем, такой случай рассматривается как рецидив. Реинфекция – это повторная ИМП, вызванная либо другим бактериальным агентом, либо тем же самым возбудителем после получения отрицательных результатов посева или же спустя определенное время (≥ 2 нед) после предыдущего инфицирования [7].
Реинфицирование более распространено, нежели рецидив [8]. Наиболее часто реинфицирование (рекуррентные ИМП) наблюдается в течение первых 3 мес после первичной инфекции и поэтому часто может быть вызвано группой возбудителей [9, 10]. Если впервые возникшая инфекция вызвана Escherichia coli, риск реинфицирования в течение первых 6 мес более высокий [11].
 
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
К классическим симптомам острого инфекционного поражения нижних мочевыводящих путей относятся дизурия, частое мочеиспускание, боль над лобком и гематурия (последняя не обязательна). Дифференциальную диагностику проводят с вагинитом, острым уретритом, интерстициальным циститом и воспалительными заболеваниями органов малого таза. К другим патогенам, которые могут вовлекаться в процесс и вызывать проявления острого цистита, относятся Chlamydia, Neisseria gonorrhea, Candida, вирус простого герпеса и возбудители бактериального вагиноза [12]. Однако наличие классических 
симптомов, вызванных этими возбудителями, с высокой вероятностью указывает на истинную природу заболевания. Если дизурия, частое мочеиспускание и гематурия не сочетаются с наличием вагинальных выделений, вероятность получения положительной культуры возбудителя составляет 81% [12]. Женщина с рекуррентной ИМП может самостоятельно и весьма точно диагностировать у себя инфекцию на основании симптомов. Вероятность получения положительной культуры возбудителя при этом составляет 84% [13]. 
К положительным прогностическим факторам рекуррентной ИМП у женщин относятся:
 наличие симптомов дизурии после полового акта; 
 пиелонефрит в анамнезе; 
 отсутствие ноктурии;
 быстрое разрешение симптомов (в течение 48 ч) после начала лечения. 
Основные отрицательные предикторы – наличие ноктурии и персиcтенция симптомов между эпизодами лечения инфекции [5].
 
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Основной патогенетической причиной рекуррентных ИМП у женщин является E. coli, которая вызывает около 80% случаев заболевания. К другим инфекционным возбудителям относят Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae и Proteus mirabilus, ответственные примерно за 4% случаев острого цистита. Менее частыми возбудителями ИМП являются Citrobacter и энтерококки [14]. Инфекция, обусловленная микроорганизмами, которые обычно не вызывают ИМП, может быть признаком структурных аномалий или наличия камней в почках [7].
Уропатогенная E. coli имеет факторы вирулентности, например такие как тип фимбрий, которые способствуют прилипанию возбудителя к эпителию влагалища и уретры и усиливают способность патогена вызывать цистит. Другие факторы вирулентности повышают устойчивость кишечной палочки к бактерицидной активности сыворотки крови и механизмам иммунной защиты. Экспериментальные модели на животных позволяют предположить, что E. coli может оставаться в латентном состоянии в больших бактериальных скоплениях в организме хозяина и, реактивируясь в будущем, вызвать инфекцию [15]. В исследовании, проведенном в 2007 г. [16], доказана способность уропатогенной E. coli образовывать внутри­клеточные бактериальные скопления в образцах средней порции мочи, отобранных у пациенток с острым неосложненным циститом. Эти скопления относительно защищены от действия механизмов иммунного ответа человека и антибиотикотерапии и могут активизироваться, вызывая ИМП [16].
Согласно классической теории развития ИМП, уропатогенные бактерии являются частью фекальной флоры. Они заселяют влагалище и дистальную часть мочеиспускательного канала. Впоследствии патоген попадает в мочевой пузырь, вызывая инфекцию. Эта модель одинакова как для спорадической, так и для рекуррентной ИМП [8, 17]. Резервуары уропатогенной бактерии могут сохраняться в желудочно-кишечном тракте и влагалище восприимчивых пациенток. Авторы одного из исследований предполагают, что члены семьи, включая домашних животных, могут выступать резервуаром для реколонизации (повторного заселения патогеном) мочевыводящего тракта женщины с ИМП [18]. Лактобациллы влагалища имеют защитное действие за счет того, что они предотвращают первичную колонизацию органа уропатогеном [19].
 
ФАКТОРЫ РИСКА
Пременопауза
У молодых женщин, которые страдают рекуррентными ИМП, имеются поведенческие факторы риска. К ним относятся частые половые контакты, использование спермицидов и частая смена половых партнеров [20]. Частые половые контакты и спермициды повышают скорость вагинального и периуретрального заселения E. coli. Если первый эпизод ИМП обусловлен E. coli, риск повторного инфицирования в течение 6 мес выше, чем если бы первый эпизод ИМП был бы вызван другим уропатогеном [11]. Дисфункциональные нарушения мочеиспускания, когда во время оного усилен тонус наружного сфинктера, также могут ассоциироваться с рекуррентными ИМП у женщин с отсутствием урологической патологии [21]. 
Кроме того, существует ряд неповеденческих факторов риска ИМП у молодых женщин – первый эпизод ИМП в возрасте до 15 лет и наличие таковой в анамнезе у матери. Это свидетельствует о том, что существуют также анатомические и генетические факторы риска [20]. Большинство женщин, страдающих ИМП, не имеют ни одного функционального или анатомического нарушения мочевыводящих путей, а результаты визуального и цистоскопического обследований у них в норме [8, 22].

Полный текст стаьи вы можете прочитать в формате PDF

(function(w, c) { (w[c] = w[c] || []).push(function() { try { w.yaCounter10585249 = new Ya.Metrika({id:10585249, enableAll: true}); } catch(e) { } }); })(window, "yandex_metrika_callbacks");