Миома матки и репродуктивная функция женщины: критическая оценка терапевтических подходов

Т.Ф. Татарчук
д.мед.н., профессор, член-кор. НАМН Украины, заместитель директора по научной работе, заведующая отделением эндокринной гинекологии ГУ "Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины"
Н.В. Косей
д.мед.н., главный научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ГУ "Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины"
Т.Н. Тутченко
к.мед.н., научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ГУ "Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины"

В связи с ростом распространенности и омоложения доброкачественных опухолей гениталий, а также с тенденцией женщин к более поздней реализации репродуктивной функции становятся все более актуальными вопросы влияния миомы матки на фертильность, течение беременности и возникновение акушерских осложнений

В последние десятилетия благодаря совершенствованию технических возможностей медицины и внедрению эффективных лекарственных препаратов произошло радикальное изменение тактики лечения миомы матки, в т.ч. ее бессимптомных форм: пассивный выжидательный подход уступил место активному, заключающемуся в ранней диагностике и дифференцированном использовании медикаментозных и малоинвазивных методов органосохраняющего лечения, а также их сочетаний. В этой связи особую важность приобретает объективная оценка прогноза влияния бессимптомных миом на фертильность, определяющая целесообразность лечебного вмешательства и его вид.

Имеющиеся на сегодняшний день сведения о влиянии лейомиомы матки на частоту наступления беременности, особенности ее течения и характер осложнений в родах в основном базируются на индивидуальных наблюдениях, и поэтому крайне противоречивы. Так, по данным одних авторов, частота бесплодия выше у пациенток с миомой, в то время как по данным других – наличие лейомиомы матки не влияет на наступление беременности [4, 15]. Известно множество случаев наступления и донашивания беременности до положенного срока без каких-либо осложнений, а также физиологических родов у женщин с довольно крупными миоматозными узлами (10 см и более), в то же время описано не меньшее число случаев бесплодия на фоне миомы при отсутствии других причин нарушения фертильности [4, 15]. Нередки сообщения о наступлении беременности после консервативной миомэктомии, что подтверждает предположение о существовании влияния лейомиомы матки на фертильность [8, 15]. Противоречивость клинических наблюдений  и отсутствие четких рекомендаций подтверждают необходимость объективизации данных на основании результатов контролируемых исследований. При этом следует признать, что проведение исследований с хирургическими вмешательствами, тем более в отношении перспектив репродуктивной функции, всегда сопряжено с множеством сложностей как технического, так и прежде всего этического характера.

Учитывая вышеизложенное, нами был проведен обзор доказательных данных о влиянии миомы матки различной локализации на фертильность женщины, течение беременности и развитие акушерских осложнений. 

Миома матки и фертильность женщины: лечить или наблюдать?

По данным различных авторов, распространенность миомы во время беременности составляет от 0,1 до 12,5%. Однако истинная частота встречаемости данного сочетания выше, так как лишь 42% миом можно выявить во время беременности [4]. Как видно из большинства литературных источников, миома матки является непосредственной причиной бесплодия лишь в 3% случаев [4, 5], но, по всей видимости, ее влияние на репродуктивную функцию этим не исчерпывается. 

Вопрос влияния миомы матки на фертильность является предметом изучения в течение многих лет. Несмотря на существование многочисленных исследований, большинство из них характеризуется неудовлетворительным качеством дизайна, снижающим достоверность результатов. Наиболее распространенные недостатки исследований –  отсутствие группы контроля или использование исторического контроля, а также выборок малых размеров. Зачастую в анализе отсутствует учет важных влияющих факторов (confounding factors), таких как возраст, паритет, сопутствующая патология, локализация и размеры миом.

В 2009 г. американскими учеными E. Pritts и W. Parker были опубликованы результаты систематического обзора, посвященного связи снижения фертильности с миомой матки [6]. В результате первичного поиска авторы обнаружили 347 исследований, из которых 23 были оценены как удовлетворяющие критериям включения в обзор. Таким образом, в обзор вошли одно рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) [7], девять проспективных когортных и 13 ретроспективных исследований.  

В рассмотренных исследованиях использовалось несколько видов методологического подхода для определения связи фертильности с миомой: 

  • сравнение показателей фертильности у пациенток с миомой и без таковой (в основном популяционные исследования);

  • сравнение динамики фертильности у женщин с бесплодием в присутствии миом и без них (ретроспективные и проспективные когортные исследования и исследования методом случай-контроль);

  • сравнение показателей фертильности до и после миомэктомии (исследования без контрольной группы); 

  • сравнение показателей фертильности у женщин, подвергшихся миомэктомии с показателями лиц с интактными миомами (проспективные и ретроспективные контролируемые исследования методом случай-контроль, РКИ)

Т.Ф. Татарчук
д.мед.н., профессор, член-кор. НАМН Украины, заместитель директора по научной работе, заведующая отделением эндокринной гинекологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины
Н.В. Косей
д.мед.н., отделение эндокринной гинекологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины
Т.Н. Тутченко
к.мед.н., научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины

Загрузите полный текс статьи в формате PDF    
(function(w, c) { (w[c] = w[c] || []).push(function() { try { w.yaCounter10585249 = new Ya.Metrika({id:10585249, enableAll: true}); } catch(e) { } }); })(window, "yandex_metrika_callbacks");